Die dokumentation der behandlung in der zahnarztpraxis

Die dokumentation der behandlung in der zahnarztpraxis

Leitlinien für zahnärztliche Aufzeichnungen

Spiegelt Ihre Dokumentation wider, was Sie wirklich tun? Es wurde schon oft gesagt: “Wenn es nicht aufgeschrieben ist, ist es nicht passiert.” Medizinische Aufzeichnungen sind zweifellos das wichtigste Beweismittel für Sie im Falle einer Klage wegen eines Kunstfehlers oder einer anderen Untersuchung zur Patientenversorgung. Andererseits könnte Ihr Dokumentationsstil dazu führen, dass Sie mit Ihrer staatlichen Zahnärztekammer konfrontiert werden, was letztlich zu Tausenden von Dollar an Geldstrafen führen könnte, wenn ein Verstoß festgestellt wird.

Laut Diane Glascoe, RDH, BS, auf der RDH Under One Roof Conference 2005, beziehen sich zwei der fünf häufigsten Klagen gegen Zahnarztpraxen auf die Führung von Krankenakten.1 Im Bundesstaat Florida beziehen sich etwa neun von zehn aktuellen Beschwerden auf die Nichteinhaltung der aktuellen Mindeststandards für die Dokumentation.2 Daher darf in der heutigen prozessfreudigen Gesellschaft und dem sich ständig verändernden Umfeld im Gesundheitswesen die Notwendigkeit genauer und umfassender Krankenakten nicht unterschätzt werden.

Das Florida Board of Dentistry empfiehlt, “sich mit den Regeln des BOD und den Gesetzen Floridas vertraut zu machen, [um] Zahnärzten dabei zu helfen, sich gegen Disziplinarmaßnahmen und kostspielige Bußgelder zu schützen”.3 Obwohl anerkannt wird, dass die sorgfältige Führung von Aufzeichnungen ein wesentlicher Bestandteil der Zahnheilkunde ist und eine gute Praxis fördert, bieten verschiedene staatliche Zahnärztekammern den Leistungserbringern nur wenig Anleitung, wie Aufzeichnungen zu verfassen sind. Die Unklarheit ergibt sich daraus, dass ein Großteil der Dokumentationsstandards durch die Rechtsprechung und nicht durch die gesetzlichen Vorschriften bestimmt wird; erst nach einer Entscheidung wird ein Präzedenzfall geschaffen, an den sich alle anderen Anbieter halten sollten.

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Zahnärztliche Verlaufsnotizen Vorlage pdf

Obwohl jeder Zahnmediziner von einer papierlosen Praxis träumt, kann eine Praxis nicht ohne Aufzeichnungen arbeiten. Wenn die Realität zuschlägt, kommt man in der Regel zu dem Schluss, dass es nicht möglich ist, diesen ersehnten Traum zu verwirklichen. Es gibt auch die menschliche Seite einer möglichen papierlosen Praxis. Einige Zahnärzte könnten problemlos mit einer völlig papierlosen Praxis zurechtkommen, und doch gibt es auch solche, die für jede Tätigkeit einen Papierbeleg benötigen.

Die Zahnarztpraxis wird mit einer Fülle von Unterlagen und Formularen überschwemmt, die alle als Teil der gesamten zahnärztlichen Geschäftspraxis benötigt werden. Diese Unterlagen werden aufbewahrt, damit die Mitarbeiter in der Praxis später auf die Informationen zurückgreifen oder sie für die Erledigung anderer Aufgaben verwenden können. Ein Aktenverwaltungssystem hilft dabei, die Unterlagen effizient zu speichern und abzurufen und die Akten auf dem neuesten Stand zu halten. Der Verwaltungsassistent muss klinische, finanzielle, Mitarbeiter-, Staats- und Bundesunterlagen führen. Wird eine dieser Aufgaben nicht erledigt, kann dies für den Zahnarzt eine kostspielige Erfahrung sein. Daher ist eine Verwaltungsassistentin, die bei der Pflege aller Arten von Unterlagen routinemäßig besondere Sorgfalt walten lassen kann, ein unschätzbarer Gewinn für die Zahnarztpraxis.

Zahnärztliche Aufzeichnungen

Ich habe einmal für einen Zahnarzt gearbeitet, der uns auf großartige Weise daran erinnerte, potenziell subjektive oder rechthaberische Kommentare aus der Patientenakte herauszuhalten, für den Fall, dass der Patient oder jemand anderes sie zufällig sehen würde. Er imitierte einen Polizeibeamten, der eine Geschichte auf einem imaginären Notizblock niederschrieb, und sagte: “Just the Facts Ma’am”. Dieser sehr fürsorgliche Arzt achtete sogar darauf, dass wir Patienten nicht als “Gagger” oder gar als “Raucher” bezeichneten, falls sie dies in ihrer Akte sehen sollten. Er war der Meinung, dass der korrekte Weg, um das Personal für eine optimale Pflege zu alarmieren, darin bestand, zu schreiben: “Empfindlicher Würgereflex” oder “Patient raucht”. Auch wenn Sie dem nicht zustimmen, sollten Sie zumindest über die Art und Weise, wie Sie dokumentieren, nachdenken!

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Nicht nur aus diesem Grund sollten Zahnärzte und ihre Teams in ihren Notizen chirurgische Präzision und ein Höchstmaß an Professionalität anstreben und darauf achten, keine Kommentare aufzunehmen, die als wertend erscheinen könnten. Laut Gesetz können Patienten bei Fehlern oder Auslassungen Änderungen in ihren Krankenakten verlangen. Ein Nachtrag oder ein Korrekturvermerk kann wahrscheinlich gemacht werden, aber eine Notiz kann nicht mehr entfernt werden, sobald sie Teil der Akte ist.2

Zahnärztliche Patientenakte

Laut The Dentists Insurance Company (TDIC) sollten die Aufzeichnungen eine objektive Aufzeichnung von Fakten, Eindrücken, klinischem Urteil und Behandlung enthalten. Die Einträge sollten so detailliert sein, dass jeder, der über ähnliche Erfahrungen verfügt, Ihre Aufzeichnungen lesen und die durchgeführte oder geplante Behandlung und deren Gründe verstehen kann. Unangemessene subjektive Notizen sollten vermieden werden.

Pünktlichkeit. Erfassen Sie Patientennotizen zeitnah und in chronologischer Reihenfolge. Der Verfasser der Aufzeichnungen sollte bei jedem Eintrag seine Initialen und seinen vollständigen Nachnamen angeben. Am besten ist es, wenn die Notizen spätestens am Ende des Tages eingegeben werden.

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Patientenkontakte. Halten Sie alle Patientenkontakte in der Patientenakte fest. Dazu gehören sowohl klinische Interaktionen als auch Telefongespräche. Notieren Sie, wenn ein Patient mit Fragen anruft, einen oder mehrere Termine absagt oder einen neuen Termin benötigt.

Patientenentlassung. In der unglücklichen Situation, dass ein Patient gekündigt werden muss, stellen Sie ein beglaubigtes Schreiben zur Verfügung, in dem Sie versprechen, Notfälle in den nächsten 30 Tagen zu behandeln, damit der Patient die Möglichkeit hat, einen anderen Anbieter zu finden.

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