Digitale dokumentation in der pflege

Digitale dokumentation in der pflege

Elektronische Dokumentation

Vor 4 JahrenVon: Von Janet Pagulayan, MSN, RN-BC; Salim Eltair, MPA, MSN, RN-BC, CCRN, NEA-BC, CPHQ; Kathy Faber RN, MSN,CNLNutzen Sie den Pflegeprozess, um die Möglichkeiten von EHRs zu nutzen und die Patientenversorgung zu optimieren.

Die klinische Dokumentation unterstützt die Patientenversorgung, verbessert die klinischen Ergebnisse und fördert die interprofessionelle Kommunikation. Wenn Sie Ihre Beurteilungen, Pläne und Maßnahmen dokumentieren, stützen Sie sich auf Standards für die Pflegepraxis, Unternehmensrichtlinien, Richtlinien für die sinnvolle Nutzung und eine Vielzahl von Qualitätskriterien.

Elektronische Gesundheitsakten (EHR) unterstützen diese Dokumentation mit Daten, die Ihnen helfen, die Patientensicherheit zu verbessern, die Pflegequalität zu bewerten, die Effizienz zu maximieren und den Personalbedarf zu messen. Außerdem dienen sie als Standarddokumentation, die von allen Mitgliedern des Gesundheitsteams gemeinsam genutzt werden kann. Bei unsachgemäßer Verwendung können EHRs jedoch die Fähigkeiten des Pflegepersonals zum kritischen Denken einschränken, die Abhängigkeit von Umgehungslösungen erhöhen und zu Fehlern und verlorener Dokumentation führen. Wie kann das Pflegepersonal die Vorteile von EHRs nutzen und einige der Frustrationen beseitigen?

Was ist elektronische Krankenpflege?

Die Pflegedokumentation in der elektronischen Patientenakte (EPA) bietet eine Methode zur Erfassung des Gesundheitszustands des Patienten, seiner individuellen Bedürfnisse und seiner Reaktionen auf die Pflege sowie zur Unterstützung der klinischen Überlegungen zur künftigen Pflege des Patienten.

Welchen Zweck erfüllt die Dokumentation in der Krankenpflege?

Speziell in der Krankenpflege trägt die Dokumentation dazu bei, die Kontinuität der Patientenversorgung zu gewährleisten, die Kostenerstattung zu rechtfertigen, die Leistungserbringer vor Kunstfehlern zu schützen und die Kommunikation zwischen den wechselnden Leistungserbringern zu fördern.

Elektronische Dokumentation im Gesundheitswesen

Die klinische Dokumentation wird zunehmend teilweise oder vollständig mit elektronischen Dokumentationssystemen erfasst. Diese Art der Dokumentation erfolgt über ein computergestütztes Gerät wie z. B. einen Desktop-Computer, einen Laptop, ein Tablet und manchmal auch ein Smartphone. Um auf das System zugreifen zu können, müssen sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe mit einem Benutzernamen und einem Passwort anmelden, die nur für sie gelten. Dieses Sicherheitsmerkmal ist ein Vorteil elektronischer Systeme im Vergleich zu Papierakten, da es identifiziert, wer auf die Patientenakte zugreift, und den Zugriff auf das System einschränkt. Außerdem trägt dieses Sicherheitsmerkmal dazu bei, die Privatsphäre des Kunden bei elektronischen Systemen im Vergleich zu schriftlichen Aufzeichnungen zu schützen.

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Das Hauptziel von EHRs ist die Erleichterung einer nahtlosen Betreuung der Kunden, indem sie eine Möglichkeit bieten, Kundendaten in Echtzeit zu erfassen und abzurufen. EHRs können die interprofessionelle Kommunikation verbessern, die Pflege zwischen den Anbietern koordinieren und die Effektivität und Effizienz der Pflege fördern.

EHRs können dazu beitragen, Versorgungslücken zu beseitigen, die dadurch entstehen können, dass Informationen nicht über Institutionen und/oder geografische Grenzen hinweg ausgetauscht werden können. Diese Systeme ermöglichen den Zugriff auf langfristige und umfassende Gesundheitsdatensätze von Kunden sowie auf Dokumentations- und andere klinische Hilfsmittel zur Unterstützung der Versorgung durch einzelne Gesundheitsdienstleister und Teams.

Digitale Pflegenotizen

Sie verspüren eine “Berufung”, die sie dazu inspiriert, Kranken zu helfen, gesund zu werden, und Schmerzgeplagten zu helfen, Linderung zu finden. Nur wenige, wenn überhaupt, denken sich: “Ich werde den besten und längsten Pflegeplan und die längsten Notizen schreiben!” Und doch ist es genau das, womit die meisten Angehörigen der Gesundheitsberufe einen Großteil ihrer Zeit verbringen.

Die Dokumentation ist in fast jedem Beruf erforderlich, aber im Gesundheitswesen ist sie zu einem wichtigen Bestandteil der Aufgaben jedes Mitarbeiters geworden. Von der Aufzeichnung des Zeitpunkts der Medikamentengabe durch eine Krankenschwester bis hin zur Aufzeichnung der Kühlschranktemperatur durch den Chefkoch – die Dokumentation trägt dazu bei, stabile Routinen zu etablieren und die regelmäßige Kommunikation zwischen den Mitarbeitern der gleichen und verschiedener Disziplinen zu fördern. Speziell in der Krankenpflege trägt die Dokumentation dazu bei, die Kontinuität der Patientenversorgung zu gewährleisten, die klinische Kostenerstattung zu rechtfertigen, die Anbieter vor Kunstfehlern zu schützen und die Kommunikation zwischen den wechselnden Anbietern zu fördern.

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Einer der ersten und wichtigsten Grundsätze, die in der Krankenpflegeschule gelehrt werden, ist dieser: “Wenn du es nicht dokumentiert hast, hast du es nicht getan”. Diese Regel soll sowohl die Patienten als auch die Leistungserbringer schützen, allerdings auf sehr unterschiedliche Weise.

Arten der elektronischen Datenerfassung für Krankenschwestern

Die letztgenannten Ziele der Pflegedokumentation sind mit papierbasierten Dokumentationsverfahren schwieriger zu verwirklichen, bei denen die Suche in Mengen unstrukturierter, isolierter Krankenakteninformationen (Fakten) kaum zeitnahe Ergebnisse liefern kann, was dazu führt, dass die Pflegekräfte keine bedeutenden Nutzer von Informationen sind oder nicht einmal wissen, wie sie die Informationen nutzen können, wenn sie verfügbar sind [7]. Das Arbeiten in einer informationsfreien Zone und das Verlassen auf gedächtnisbasierte Praktiken ist ein Überbleibsel aus der Ära der industriellen Revolution, das sich in der Pflegepraxis fortsetzt, aber nicht mehr für ein modernes, komplexes Gesundheitsumfeld geeignet ist [7, 8]. Eine Folge der “Mengen unstrukturierter Informationen”, die in papierbasierten Dokumentationsverfahren zu finden sind, macht die Beiträge der Pflegepraxis sehr schwer zu erkennen oder sogar unsichtbar. Die Sichtbarkeit der Beiträge der Krankenpflege durch die Rolle der Pflegedokumentation auf der Ebene des Gesundheitssystems ist für die Nachhaltigkeit des Berufsstandes von wesentlicher Bedeutung.

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In dem Maße, in dem die Gesundheitssysteme die Einführung elektronischer Aufzeichnungen (einschließlich elektronischer Patienten-/Arzt-/Gesundheitsakten) vorantreiben, ersetzt die elektronische klinische Dokumentation die papierbasierte Dokumentationspraxis. Zahlreiche Vorteile werden von Systemen am “Point of Care” oder “Point of Service” (POC/POS) erwartet, wo klinische Dokumentationssysteme die am häufigsten verwendete Anwendung im Gesundheitswesen sind [9, 10]. Es ist bekannt, dass die elektronische Pflegedokumentation am POS sowohl die Patientenversorgung als auch die Erfahrung des Pflegepersonals verbessert, indem sie die Produktivität des Pflegepersonals bei der Dokumentation steigert, Redundanzen und Ungenauigkeiten in den Aufzeichnungen beseitigt, den rechtzeitigen Zugriff auf Daten/Informationen DeepL verbessert und die Kommunikation zwischen den einzelnen Berufsgruppen beschleunigt [9, 11]. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die “Qualität” der Vollständigkeit elektronischer Pflegenotizen die Effektivität und Qualität der Pflegevisite sowohl aus Sicht der Patienten als auch der Pflegekräfte verbessert [12].

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