Dokumentation in der ambulanten pflege

Dokumentation in der ambulanten pflege

Stationäre klinische Dokumentation

Die klinische Dokumentation ist die Grundlage der Krankenakte eines Patienten und erfasst die Patientenversorgung von der Aufnahme bis zur Entlassung. Studien zeigen, dass die klinische Dokumentation im Durchschnitt in mehr als 50 % der Krankenblätter verbessert werden könnte. Dies ist problematisch, da eine vollständige und genaue Dokumentation Unklarheiten bei Diagnosen und Behandlungen verhindern kann, während eine unzureichende Dokumentation zu höheren Wiederaufnahmeraten, längerer Verweildauer, unzureichender Nachsorge nach der Entlassung, höheren Kosten und Medikationsfehlern führen kann.

Die Krankenakte ist auch ausschlaggebend für die Zuweisung von ICD-Codes (International Classification of Diseases), die für die Leistungsverfolgung (z. B. Aufnahme- und Infektionsraten) und das Verständnis der Krankheitslast verwendet werden.

Eine genaue, gründliche klinische Dokumentation kommt Patienten, Gesundheitsdienstleistern und Gesundheitseinrichtungen zugute. Niagara Health Systems führte ein Programm zur Verbesserung der klinischen Dokumentation (CDI) ein, einschließlich eines verbesserten Prozesses zur Abfrage von Ärzten, um die Genauigkeit und Vollständigkeit ihrer medizinischen Aufzeichnungen zu verbessern, und stellte dabei gesundheitliche und organisatorische Vorteile fest.

Warum ist Dokumentation in der Patientenversorgung notwendig?

Die Dokumentation dient dazu, die Schwere der Krankheit, die Intensität der Leistungen und die Qualität der erbrachten Pflege zu bestimmen, auf der die Bezahlung oder Erstattung von Gesundheitsleistungen beruht. Die Daten aus der Dokumentation liefern Informationen über Patientenmerkmale und Pflegeergebnisse.

Was ist die Dokumentation der Patientenversorgung?

In der Regel wird in der Dokumentation angegeben, warum der Patient untersucht wurde, was gemacht wurde, was festgestellt wurde und was empfohlen wurde, und zwar in einer Weise, die die zugewiesenen Diagnose- und Verfahrenscodes rechtfertigt (siehe Kodierung/Abrechnung für die Kostenerstattung). Die Krankenkassen, die die Anträge prüfen, verlangen eine Dokumentation, um die erbrachten Leistungen zu rechtfertigen.

Wie verbessert die Dokumentation die Patientenversorgung?

Die Bedeutung der klinischen Dokumentation

  Word dokument vorlesen lassen mac

Sie erfasst die Patientenversorgung von der Aufnahme bis zur Entlassung, einschließlich der Diagnosen, der Behandlung und der während der Versorgung verwendeten Ressourcen. Wenn die Dokumentation vollständig, detailliert und genau ist, werden Unklarheiten vermieden und die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern verbessert.

Was macht ein Spezialist für klinische Dokumentation tagtäglich?

Die Dokumentation ist ein wesentlicher Bestandteil einer effektiven Kommunikation im Gesundheitswesen. Angesichts der Komplexität des Gesundheitswesens und der wechselnden Zusammensetzung klinischer Teams sind Krankenakten eine der wichtigsten Informationsquellen, die den Ärzten zur Verfügung stehen. Eine gute Dokumentation trägt zu besseren Patientenergebnissen bei, indem sie den Informationsaustausch und die Kontinuität der Versorgung durch alle Mitglieder des Gesundheitsteams ermöglicht.

Klinische Dokumente können eine Reihe von Formen annehmen und auf Papier, elektronisch oder in einer Mischung aus beidem vorliegen. Zu diesen Dokumenten gehören Behandlungs- und Beobachtungsnotizen, Pflegepläne, Korrespondenz, Testergebnisse, Röntgenbilder, klinische Fotos, Medikamentenkarten, Checklisten, Operationsberichte, Überweisungsformulare, klinische Zusammenfassungen und Informationen von Fachärzten, Sozialarbeitern oder Allgemeinmedizinern.

Der wichtigste Ort für die Dokumentation klinischer Informationen ist die Patientenakte. Die Krankenakte kann aus einer Reihe verschiedener klinischer Dokumente bestehen und ist der Ort, an dem alle relevanten klinischen Informationen über einen Patienten gespeichert werden. Dazu gehören Informationen über die medizinische und soziale Vorgeschichte des Patienten, über den Verlauf und die gesundheitlichen Ergebnisse jeder Intervention oder Interaktion sowie Informationen von Familien und Betreuern.

Verbesserung der ambulanten klinischen Dokumentation: Ein praktischer

WorkflowWie verwaltet man die Dokumentation, wenn stationäre und ambulante EHRs unterschiedlich sind?Das Shawnee Mission Medical Center verfügt über unterschiedliche EHRs in verschiedenen Pflegesettings, und das bedeutet, dass Informatiker unterschiedliche Arbeitsabläufe berücksichtigen müssen, also haben sie ein flexibles System entwickelt, um dies zu verwalten.By Jonah ComstockFebruary 14, 201809:31 AM

  Dokumente mit ipad bearbeiten

“Wir arbeiten in einer Einrichtung, die ein stationäres EMR und ein ambulantes EMR hat”, sagte Hall. “Diese Kliniken passen nicht wirklich traditionell in eines der beiden Dokumentationssysteme, also mussten wir einen eigenen Weg finden, wie wir unsere vorhandenen Dinge anpassen können, damit es für sie funktioniert.”

Die Klinik für Herzinsuffizienz des Zentrums befindet sich beispielsweise im Krankenhaus, ist aber nicht wie eine traditionelle stationäre Klinik darauf ausgelegt, die gesamte Behandlung eines Patienten zu verwalten, sondern wie eine ambulante Klinik, um Wiedereinweisungen zu verhindern.

“Der größte Unterschied besteht in den Arbeitsabläufen, die dort möglich sind”, erklärt Hall. “In der Klinik kommt eine Krankenschwester oder ein medizinischer Assistent zu Ihnen oder ein Arzt, der Sie untersucht; es ist eine einzige Begegnung, und Sie werden wieder entlassen. In der Regel ist das System so angepasst, dass es die Anforderungen an die sinnvolle Nutzung und die Dokumentation in diesem Bereich erfüllt. Im stationären Bereich geht es um eine längere Verweildauer und einen Arbeitsablauf mit kontinuierlicher Dokumentation während des gesamten Aufenthalts. Man hat mehr Berater und mehr Leute vor Ort.”

E/M-Dokumentation und Kodierung: Update für ambulante Besuche

Pflegeorientierte klinische Dokumentation in der digitalen Umgebung: Lösungen gegen BurnoutVon Alexander K. Ommaya, Pamela F. Cipriano, David B. Hoyt, Keith A. Horvath, Paul Tang, Harold L. Paz, Mark S. DeFrancesco, Susan T. Hingle, Sam Butler und Christine A. SinskyJanuary 29, 2018 | Discussion Paper

Wenn Sie suizidgefährdet sind und Notfallhilfe benötigen, rufen Sie in den Vereinigten Staaten sofort den Notruf 911 oder 1-800-273-8255 an. Wenn Sie sich in einem anderen Land befinden, finden Sie eine 24/7-Hotline unter www.iasp.info/resources/Crises_Centres.

  Welche dokumente brauche ich zum heiraten als ausländer

Das Wohlbefinden und die Zufriedenheit von Klinikern bei der Arbeit sind entscheidend für die Patientensicherheit und das Funktionieren des Gesundheitssystems [6]. Die Erfüllung bei der Arbeit wird auf drei Faktoren zurückgeführt: (1) Beherrschung: Kompetenz und Fertigkeit bei der zu verrichtenden Arbeit, (2) Autonomie: ein gewisses Maß an Einfluss auf die Art und Weise, wie die Arbeit ausgeführt wird, und (3) Zielsetzung: eine Verbindung zur Erfüllung eines gesellschaftlichen Bedürfnisses in einem Umfeld, in dem der eigene Beruf anerkannt und geschätzt wird [7]. Die derzeitige Epidemie des Burnout bei Klinikern hängt mit diesen Faktoren zusammen. Kliniker fühlen sich zunehmend durch administrative Aufgaben belastet, die scheinbar keinen Mehrwert für die Patientenversorgung bringen und nichts mit den Gründen zu tun haben, aus denen sie ihren Beruf gewählt haben. Die Diskrepanz zwischen der eigenen Berufung und der täglichen Arbeit trägt zur Verzweiflung bei und kann zu Entfremdung, Isolation, Depersonalisierung, Zynismus, emotionaler Erschöpfung und Burnout führen.

Esta web utiliza cookies propias para su correcto funcionamiento. Al hacer clic en el botón Aceptar, acepta el uso de estas tecnologías y el procesamiento de tus datos para estos propósitos. Más información
Privacidad