Beispiel für Dokumentationsrichtlinien in der Krankenpflege
Sie empfinden eine “Berufung”, die sie dazu inspiriert, Kranken zu helfen, gesund zu werden, und Menschen, die Schmerzen haben, Linderung zu verschaffen. Nur wenige, wenn überhaupt, denken sich: “Ich werde den besten und längsten Pflegeplan und die längsten Aufzeichnungen schreiben!” Und doch ist es genau das, womit die meisten Angehörigen der Gesundheitsberufe einen Großteil ihrer Zeit verbringen.
Die Dokumentation ist in fast jedem Beruf erforderlich, aber im Gesundheitswesen ist sie zu einem wichtigen Bestandteil der Aufgaben jedes Mitarbeiters geworden. Von der Aufzeichnung des Zeitpunkts der Medikamentengabe durch eine Krankenschwester bis hin zur Aufzeichnung der Kühlschranktemperatur durch den Chefkoch – die Dokumentation trägt dazu bei, stabile Routinen zu etablieren und die regelmäßige Kommunikation zwischen den Mitarbeitern der gleichen und verschiedener Disziplinen zu fördern. Speziell in der Krankenpflege trägt die Dokumentation dazu bei, die Kontinuität der Patientenversorgung zu gewährleisten, die klinische Kostenerstattung zu rechtfertigen, die Anbieter vor Kunstfehlern zu schützen und die Kommunikation zwischen den wechselnden Anbietern zu fördern.
Einer der ersten und wichtigsten Grundsätze, die in der Krankenpflegeschule gelehrt werden, ist dieser: “Wenn du es nicht dokumentiert hast, hast du es nicht getan”. Diese Regel soll sowohl die Patienten als auch die Leistungserbringer schützen, allerdings auf sehr unterschiedliche Weise.
Welchen Zweck erfüllt die Dokumentation in der Krankenpflege?
Speziell in der Krankenpflege trägt die Dokumentation dazu bei, die Kontinuität der Patientenversorgung zu gewährleisten, die Kostenerstattung zu rechtfertigen, die Leistungserbringer vor Kunstfehlern zu schützen und die Kommunikation zwischen den wechselnden Leistungserbringern zu fördern.
Was sind die Grundsätze einer effektiven Dokumentation in der Krankenpflege?
Sie müssen klar, lesbar, knapp, zeitnah, fortschrittlich und genau sein. Enthalten Sie Informationen über Bewertungen, ergriffene Maßnahmen, Ergebnisse, Neubewertungsprozesse (falls erforderlich), Risiken, Komplikationen und Veränderungen.
Was ist der Hauptzweck der Dokumentation?
Der Zweck der Dokumentation besteht darin,: Beschreibung der Verwendung, des Betriebs, der Wartung oder des Designs von Software oder Hardware mit Hilfe von Handbüchern, Listen, Diagrammen und anderen schriftlichen und grafischen Materialien in Papier- oder Softcopy-Form.
Leitlinien für die Dokumentation in der Krankenpflege
In einem Rechtsstreit spielte der Vermerk einer Krankenschwester eine wichtige Rolle bei der Abweisung einer Klage gegen ein Krankenhaus und seine Krankenschwestern. Das Gericht befand, dass der Arzt der Notaufnahme fahrlässig gehandelt hatte, weil er es versäumt hatte, eine Risikobewertung des Patienten vorzunehmen, die auf der Dringlichkeit des Vermerks der Krankenschwester beruhte. Der Richter erklärte: “… die Notizen der Krankenschwestern müssen die Grundlage oder den Ausgangspunkt für die Meinung des Arztes der Notaufnahme und natürlich für die Behandlung bilden, die er anschließend durchführt”.4
Die Dokumentation sollte prägnant, sachlich und objektiv sein. Die Dokumentation sollte umfassender, ausführlicher und häufiger sein, wenn der Patient sehr krank oder einem hohen Risiko ausgesetzt ist, um sicherzustellen, dass die Patientenakte die Komplexität des Zustands des Patienten und der geleisteten Pflege vollständig erfasst.
Patientenakten sind ein so wichtiges Beweismittel, dass der Oberste Gerichtshof Kanadas festgestellt hat, dass zeitgleich verfasste Krankenhausakten, einschließlich der Notizen des Pflegepersonals, “als Anscheinsbeweis für die darin genannten Tatsachen gelten sollten “5. Dies bedeutet, dass das, was eine Krankenschwester in der Akte dokumentiert, für bare Münze genommen und bis zum Beweis des Gegenteils als Tatsache akzeptiert wird.
5 gesetzliche anforderungen an die pflegedokumentation
Die Dokumentation ist ein wesentlicher Bestandteil einer effektiven Kommunikation. Angesichts der Komplexität des Gesundheitswesens und der wechselnden Zusammensetzung klinischer Teams sind Krankenakten eine der wichtigsten Informationsquellen, die den Ärzten zur Verfügung stehen. Nicht oder schlecht dokumentierte Informationen beruhen auf dem Gedächtnis und werden mit geringerer Wahrscheinlichkeit weitergegeben und behalten. Dies kann zu einem Informationsverlust führen, der Fehldiagnosen und Schäden zur Folge haben kann.1,2
Mit diesem Kriterium soll sichergestellt werden, dass relevante, genaue, vollständige und aktuelle Informationen über die Behandlung eines Patienten dokumentiert werden und dass die Ärzte Zugang zu den richtigen Informationen haben, um sichere klinische Entscheidungen zu treffen und eine sichere, qualitativ hochwertige Behandlung zu leisten.
Die Dokumentation kann in Papierform, elektronisch oder in einer Mischung aus beidem erfolgen. Sie kann auch verschiedene Formen annehmen, z. B. den Pflegeplan, Übergabeprotokolle, Checklisten, Pathologieergebnisse, Operationsberichte und Entlassungsberichte. Für dieses Kriterium müssen die Organisationen über Systeme verfügen, die sicherstellen, dass die wesentlichen Informationen über die Pflege einer Person in der Patientenakte dokumentiert werden. Damit die Dokumentation die Erbringung einer sicheren und hochwertigen Pflege unterstützt, sollte sie:3
Die Bedeutung der Dokumentation in der Krankenpflege
Haftung Häufige HaftungsquellenDie meisten Ansprüche wegen Kunstfehlern entstehen durch Routineaufgaben Stürze Medikationsfehler Verbrennungen Nichtbeachtung Nichtbenachrichtigung des Arztes Nichtreaktion des Arztes Verletzung von Richtlinien und Verfahren Defekte Ausrüstung Unsachgemäße Unterweisung von Patienten
Haftung Dokumentation der Anwendung von Fixierungen Seitengitter Überwachung des Patienten Vorsicht bei Fixierungen Seitengitter gelten als Fixierung Kann chemisch oder physisch sein Sollte die am wenigsten einschränkende Methode angewendet werden Kontinuierliche Überwachung des Patienten Sorgfältige Dokumentation
Haftung MedikationsfehlerVielleicht 98.000 Amerikaner sterben jedes Jahr an Medikationsfehlern Erinnern Sie sich an die fünf Rechte Richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Zeitpunkt, richtiger Weg Überprüfen Sie das Medikamentenetikett dreimal, bevor Sie das Medikament verabreichen Kennen Sie die richtige Dosis Kennen Sie den richtigen Weg Kennen Sie die möglichen Nebenwirkungen Klären Sie jede Bestellung mit dem Arzt, der das Medikament bestellt hat
Haftung Unterlassung der Benachrichtigung des ArztesMuss dem Arzt des Patienten alle relevanten Informationen rechtzeitig mitteilen Muss mit dem Arzt sprechen, darf keine Nachrichten hinterlassen Muss die Befehlskette hochgehen, wenn der Arzt nicht erreichbar ist Benachrichtigt den Arzt, wenn sich der Zustand des Patienten ändert