Dokumentation in der physiotherapie

Dokumentation in der physiotherapie

Physiotherapeutische Aufzeichnungen

Gesundheitsakten sind für die Erbringung qualitativ hochwertiger Gesundheitsdienstleistungen unerlässlich und tragen zur Verbesserung der Ergebnisse für die Verbraucher bei.    Gesundheitsakten umfassen alle Formen der Dokumentation, unabhängig vom Medium, d. h. Papier oder elektronisch, die von privaten Praxen oder Organisationen geführt werden.

Physiotherapeuten müssen mit den Gesetzen vertraut sein, die diesen Bereich der Praxis regeln, einschließlich des Health Information Privacy Code 2020 und der Health (Retention of Health Information) Regulations 1996. Ein praktischer Leitfaden zur Auslegung des Datenschutzes für Gesundheitsinformationen “On the Record” ist auf der Website des Datenschutzbeauftragten verfügbar (siehe Link unter Verwandte Ressourcen unten).

Der Health Information Privacy Code (HIP): Regel 5 umreißt die Anforderungen und schlägt Richtlinien für die Übermittlung von Gesundheitsinformationen vor und bezieht sich auf die Speicherung in der Cloud; Regel 6 umreißt die Anforderungen für den Zugang zu Gesundheitsinformationen; Regel 7 bezieht sich auf die Korrektur von Gesundheitsinformationen; Regel 9 umreißt die Anforderungen für die Aufbewahrung aller Gesundheitsinformationen, die sich auf einen einzelnen Patienten beziehen.

Apta-Dokumentationsvorlage

Die Dokumentation gibt Aufschluss über die erbrachten Leistungen und die Reaktion des Patienten und trägt dazu bei, dass die Patienten eine angemessene und qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung erhalten. Auch wenn es schwierig sein mag, neben den anderen klinischen und administrativen Aufgaben in der physiotherapeutischen Praxis noch Zeit für die Dokumentation der Patientenversorgung zu finden, gehört es zu den wichtigsten beruflichen Pflichten des Physiotherapeuten, eine konsistente Dokumentation zu führen. Gemäß Grundsatz 7E des American Physical Therapy Association’s Code of Ethics for the Physical Therapist (Ethikkodex für Physiotherapeuten) sollen Physiotherapeuten sicherstellen, dass die Dokumentation und Kodierung von physiotherapeutischen Leistungen Art und Umfang der erbrachten Leistungen korrekt wiedergeben.

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Die Nichteinhaltung oder Nichteinhaltung von Patienten kann viele Formen annehmen: mangelnde Bereitschaft, einen Therapieplan einzuhalten, wiederholtes Versäumen von Terminen, Ablehnung von Behandlungsempfehlungen, Verweigerung von Informationen oder chronischer Zahlungsverzug. Bleibt ein solches Verhalten unkontrolliert, kann es zu Rechtsstreitigkeiten führen. Eine solide Dokumentation und rechtzeitiges Eingreifen sind entscheidend, um die Folgen von trotzigem, widerspenstigem oder passiv-aggressivem Patientenverhalten zu begrenzen. Dokumentieren Sie bei Patienten, die Anzeichen von Non-Adhärenz oder Non-Compliance zeigen:

Spickzettel für die Physiotherapie-Dokumentation

Der Dokumentationsabschnitt des Versorgungsplans beschreibt die physiotherapeutischen Techniken und Verfahren, die zur Erreichung der angegebenen Aktivitätsziele eingesetzt werden. In diesem Abschnitt des Berichts dokumentiert der PT den Versorgungsplan, der in künftigen Sitzungen befolgt werden soll, bis die Ziele erreicht sind, und hält alle Interventionen fest, die möglicherweise bereits während des Untersuchungsprozesses durchgeführt wurden.

Bei der Dokumentation des Versorgungsplans gibt der PT in der Regel die vorgeschlagene Häufigkeit und Dauer der Physiotherapiebesuche sowie ein vorläufiges Datum für die Wiederholungsuntersuchung an. Anschließend beschreibt der PT die Interventionen und ordnet sie vorzugsweise in absteigender Reihenfolge an. Die Einteilung der Interventionen in die drei verschiedenen Bereiche, die im Leitfaden für die Praxis des Physiotherapeuten (American Physical Therapy Association, 2001) beschrieben sind, kann bei der Gliederung dieses Abschnitts helfen (Abbildung 11-1). Diese drei Kategorien sind (1) Koordination, Kommunikation und Dokumentation, (2) patientenbezogene Anleitung und (3) Interventionen. Diese Kategorisierung ist zwar nicht zwingend erforderlich, aber dennoch nützlich, da sich Therapeuten oft ausschließlich auf die Beschreibung der verfahrenstechnischen Interventionen konzentrieren und Interventionen, die die Koordination der Pflege, die Kommunikation mit den an der Pflege des Patienten beteiligten Personen und die patientenbezogene Anleitung betreffen, minimieren oder sogar auslassen. Die Auflistung jeder dieser drei Kategorien trägt dazu bei, dass alle Aspekte der physiotherapeutischen Interventionen angesprochen werden.

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Die Bedeutung der Dokumentation in der Physiotherapie

Ziel dieser Studie ist es, die Folgen einer mangelnden Dokumentation in einer gemeindenahen Rehabilitationseinrichtung für Kinder mit Behinderungen zu analysieren. Es wurden 278 Stunden Beobachtung und zwei strukturierte Interviews durchgeführt. Die Beobachtungsnotizen wurden in einem Fischgrätdiagramm dargestellt und die Interviewergebnisse wurden manuell in einer Reihe von offenen, axialen und selektiven Kodierungen kodiert. Die Ergebnisse, Feldnotizen und selbstreflexiven Notizen wurden trianguliert und thematisch verknüpft. Die Ergebnisse zeigen, dass die Therapeuten aufgrund mangelnder Aufzeichnungen häufig Probleme damit haben, auf die Bedürfnisse und Fortschritte der Kinder einzugehen, die Intervention nicht auf der Grundlage von Erkenntnissen zu ändern und kein Vertrauen in die Professionalität der Therapeuten zu haben. Während der Bedarf an CBR-Einheiten für Menschen mit Behinderungen stark zunimmt, müssen CBR-Organisationen und der indonesische Physiotherapieverband zusammenarbeiten, um einen klaren klinischen Pfad und eine standardisierte Dokumentation für einen CBR-Kontext zu entwickeln.

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Nursing and Midwifery Council. (2018). The code : professional standards of practice and behaviour for nurses and midwives. In Code : professional standards of practice and behaviour for nurses and midwives. London : Nursing Midwifery Council.

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