Grundsatzstellungnahme pflegeprozess und dokumentation

Methoden der Dokumentation in der Krankenpflege

Eines der wichtigsten Instrumente, die eine Pflegekraft in der Praxis einsetzen kann, ist der Pflegeprozess. Obwohl die Krankenpflegeschulen die Schüler im ersten Jahr über den Pflegeprozess unterrichten, begreifen einige Krankenpfleger nicht, welche Auswirkungen seine richtige Anwendung auf die Patientenpflege haben kann. In diesem Artikel werde ich Informationen über den Pflegeprozess, seine Geschichte, seinen Zweck, seine Hauptmerkmale und die 5 Schritte bei der Durchführung des Pflegeprozesses geben. Nach der Lektüre dieses Artikels werden Sie in der Lage sein, die Frage “Was ist der Pflegeprozess?” zu beantworten und zu verstehen, was in jedem der 5 Schritte des Pflegeprozesses enthalten ist.

Außerdem werde ich in diesem Artikel nach der Erörterung eines Schritts des Pflegeprozesses ein Beispiel dafür geben, wie die Pflegekraft bei diesem Schritt vorgehen würde. Für die Zwecke dieses Artikels werden wir Informationen über den folgenden Patienten verwenden: Mr. Collie, ein vierundfünfzigjähriger weißer Mann, der wegen akuter Herzinsuffizienz in die chirurgische Abteilung eingeliefert wird.

Der Pflegeprozess ist eine Reihe von Schritten, die das Pflegepersonal unternimmt, um Patienten zu beurteilen, die Pflege zu planen und durchzuführen und die Reaktion des Patienten auf die Pflege zu bewerten. Er gilt als der Rahmen, auf den sich die gesamte Pflege stützt.

Innerhalb bestimmter Grenzen, d.h. medizinisch

Der international anerkannte Pflegeprozess besteht aus fünf Schritten: Beurteilung, Pflegeproblem/Diagnose, Ziel, Intervention und Evaluation.[1] Das Pflegeprozessmodell bildet den theoretischen Rahmen für die Pflegedokumentation. Eine Pflegekraft kann diesem Modell folgen, um die klinische Situation eines Klienten zu beurteilen und ein konstruktives Dokument für die Pflegekommunikation zu erstellen.

Die Pflegedokumentation besteht hauptsächlich aus den Hintergrundinformationen oder der Pflegeanamnese eines Klienten, die als Aufnahmeformular bezeichnet werden, zahlreichen Beurteilungsformularen, einem Pflegeplan und Verlaufsnotizen. In diesen Dokumenten werden die in den jeweiligen Phasen des Pflegeprozesses erfassten Daten des Klienten festgehalten.[2] In den folgenden Abschnitten werden das Konzept, das Ziel, die mögliche Struktur und der Inhalt dieser Pflegedokumente am Beispiel der Pflegedokumentation in australischen Altenpflegeheimen beschrieben.

Ein Aufnahmeformular ist ein grundlegender Datensatz in der Pflegedokumentation. Er dokumentiert den Status eines Klienten, die Gründe für seine Aufnahme und die ersten Anweisungen für seine Pflege[3]. Das Formular wird von einer Pflegekraft ausgefüllt, wenn ein Klient in eine Gesundheitseinrichtung aufgenommen wird.

In welcher Phase des Pflegeprozesses ist die Dokumentation ein wesentlicher Bestandteil?

Die meisten Patienteninformationen in der Akut- und Langzeitpflege sowie in anderen klinischen Bereichen sind heute elektronisch und werden über Intranet-Technologie für den sicheren Zugriff von Leistungserbringern, Pflegepersonal und anderen Mitgliedern des Gesundheitsteams bereitgestellt, um die Vertraulichkeit der Patienten zu wahren. Intranet bezieht sich auf ein privates Computernetzwerk innerhalb einer Einrichtung. Eine elektronische Patientenakte (EHR) ist eine patientenzentrierte Echtzeit-Akte, die autorisierten Benutzern Informationen sofort und sicher zur Verfügung stellt.[1] Computer, die für den Zugriff auf eine EHR verwendet werden, können sich in Patientenzimmern, auf Rollwagen, an Arbeitsplätzen oder sogar auf Handheld-Geräten befinden. Abbildung 2.11[2] zeigt ein Bild einer Krankenschwester, die in einem EHR dokumentiert.

Die Dokumentation durch das Pflegepersonal umfasst die Aufzeichnung von Patientenbeurteilungen, das Verfassen von Verlaufsnotizen und die Erstellung oder Bearbeitung von Informationen, die in Pflegeplänen enthalten sind. Die Pflegepläne werden im Abschnitt “Planung” des Kapitels “Pflegeprozess” näher erläutert.

Zu den gängigen Formaten für die Dokumentation der Patientenversorgung gehören die Aufzeichnung von Ausnahmen, gezielte DAR-Notizen, narrative Notizen, SOAPIE-Verlaufsnotizen, Zusammenfassungen der Entlassung von Patienten und die Aufzeichnung des Minimum Data Set (MDS).

Beispiele für Pflegedokumentation

Der international anerkannte Pflegeprozess besteht aus fünf Schritten: Beurteilung, Pflegeproblem/Diagnose, Ziel, Intervention und Evaluation[1] Das Pflegeprozessmodell bildet den theoretischen Rahmen für die Pflegedokumentation. Eine Pflegekraft kann diesem Modell folgen, um die klinische Situation eines Klienten zu beurteilen und ein konstruktives Dokument für die Pflegekommunikation zu erstellen.

Die Pflegedokumentation besteht hauptsächlich aus den Hintergrundinformationen oder der Pflegeanamnese eines Klienten, die als Aufnahmeformular bezeichnet werden, zahlreichen Beurteilungsformularen, einem Pflegeplan und Verlaufsnotizen. In diesen Dokumenten werden die in den jeweiligen Phasen des Pflegeprozesses erfassten Daten des Klienten festgehalten.[2] In den folgenden Abschnitten werden das Konzept, das Ziel, die mögliche Struktur und der Inhalt dieser Pflegedokumente am Beispiel der Pflegedokumentation in australischen Altenpflegeheimen beschrieben.

Ein Aufnahmeformular ist ein grundlegender Datensatz in der Pflegedokumentation. Er dokumentiert den Status eines Klienten, die Gründe für seine Aufnahme und die ersten Anweisungen für seine Pflege[3]. Das Formular wird von einer Pflegekraft ausgefüllt, wenn ein Klient in eine Gesundheitseinrichtung aufgenommen wird.