Mds grundsatzstellungnahme pflegeprozess und dokumentation

Cms-Handbuch

Die meisten Patientendaten in der Akut- und Langzeitpflege sowie in anderen klinischen Bereichen werden heute elektronisch erfasst und mit Hilfe von Intranet-Technologien für den sicheren Zugriff von Leistungserbringern, Krankenschwestern und anderen Mitgliedern des Gesundheitsteams bereitgestellt, um die Vertraulichkeit der Patienten zu wahren. Intranet bezieht sich auf ein privates Computernetzwerk innerhalb einer Einrichtung. Eine elektronische Patientenakte (EHR) ist eine patientenzentrierte Echtzeit-Akte, die autorisierten Benutzern Informationen sofort und sicher zur Verfügung stellt.[1] Computer, die für den Zugriff auf eine EHR verwendet werden, können sich in Patientenzimmern, auf Rollwagen, an Arbeitsplätzen oder sogar auf Handheld-Geräten befinden. Abbildung 2.11[2] zeigt ein Bild einer Krankenschwester, die in einem EHR dokumentiert.

Die Dokumentation durch das Pflegepersonal umfasst die Aufzeichnung von Patientenbeurteilungen, das Verfassen von Verlaufsnotizen und die Erstellung oder Bearbeitung von Informationen, die in Pflegeplänen enthalten sind. Die Pflegepläne werden im Abschnitt “Planung” des Kapitels “Pflegeprozess” näher erläutert.

Zu den gängigen Formaten für die Dokumentation der Patientenversorgung gehören die Aufzeichnung von Ausnahmen, gezielte DAR-Notizen, narrative Notizen, SOAPIE-Verlaufsnotizen, Zusammenfassungen der Entlassung von Patienten und die Aufzeichnung des Minimum Data Set (MDS).

Mds-Häufigkeitsbericht

Abb. 1SuchstrategieFull size imageAußerdem wurden zuvor entwickelte relevante Klassifikationssysteme systematisch gescreent, um Informationen über Datenelemente des klinischen Pflegeberichts zu sammeln, darunter die Pflegediagnose-Klassifikation der North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) sowie die Nursing Outcome Classification (NOC), Nursing Intervention Classification (NIC) und International Classification of Nursing Practice (ICNP). Schließlich wurden die Datenfelder aus den entsprechenden Quellen extrahiert und in eine Checkliste mit zwei administrativen und klinischen Abschnitten eingetragen.Delphi-PhaseDer ursprüngliche Inhalt des MDS wurde durch die Delphi-Technik in zwei Runden wie folgt validiert:TeilnehmerUnter Verwendung einer gezielten Stichprobe haben wir Pflegefachkräfte einberufen, die als Hochschullehrer für Krankenpflege an den iranischen Universitäten für medizinische Wissenschaften arbeiten. Tabelle 1 zeigt die demografischen Merkmale dieser Experten.

  Dokumentation in agilen projekten

Phase 2: Delphi-PhaseIn dieser Studie haben wir nach der Suche in wissenschaftlichen Datenbanken und gemäß den Verfahren der NANDA-, CCC- und ICNP-Pflegeklassifikationen eine Reihe von Datenelementen extrahiert und sie in einer zweistufigen Delphi-Befragung für die Aufnahme in das endgültige MDS der Pflegedokumentation validiert. Wir unterteilten diesen Datensatz in drei allgemeine Kategorien, darunter die Verwaltungskategorie, das Pflegeassessment und die Pflegediagnosen. An der Delphi-Befragung nahmen 80 Personen teil, darunter 74 Personen mit einem Doktortitel in Krankenpflege und sechs Krankenschwestern mit einem MSC-Abschluss in Krankenpflege. Etwa 43 % der Teilnehmer waren weiblich, 88 % von ihnen verfügten über mehr als 10 Jahre klinische Erfahrung, und alle Teilnehmer hatten einen Abschluss als Krankenschwester (Tabelle 1).Administrative InformationenDieser Abschnitt umfasst in unserer Studie 19 Items. Die Items wurden im Rahmen einer Delphi-Befragung von Pflegefachkräften erstellt. In der ersten Runde der Delphi-Befragung wurden alle Items dieses Abschnitts bestätigt (Tabelle 2).

Cms-Anleitung

Dieser Abschnitt schafft eine Grundlage für die Dokumentation, indem er sich mit den Mindestinhalten befasst, die in den Bundesvorschriften für Langzeitpflegeeinrichtungen und den grundlegenden Praxisstandards vorgeschrieben sind, aber im Allgemeinen keine spezifischen Inhalte umreißt.    Wo zutreffend, wird auf die Kennzeichnungsnummer für die Bundesteilnahmebedingungen verwiesen.      Die Datenelemente, die mit einem F-Tag verknüpft sind, werden in numerischer Reihenfolge aufgeführt.    Die Datenelemente ohne zugehöriges F-Tag folgen in alphabetischer Reihenfolge.    In diesem Abschnitt werden auch häufige Dokumentationsprobleme und -bedenken angesprochen und Richtlinien oder Empfehlungen für den Umgang mit häufigen Problembereichen gegeben.

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Wenn Langzeitpflegeeinrichtungen ihr Dokumentationssystem einrichten oder überprüfen, müssen die unten aufgeführten Praxisrichtlinien und Bundesverordnungen berücksichtigt werden.    Zusätzlich zu den bundesstaatlichen Vorschriften und den Standards für die berufliche Praxis ist es unerlässlich, die staatlichen Vorschriften, die Akkreditierungsanforderungen (z. B. JCAHO, CARF) und die Anforderungen der Kostenträger zu prüfen und in die eingerichteten Dokumentationssysteme einzubeziehen.

Bewohnerbeurteilungsinstrument deutsch

Bei den MDS-Bewertungsdaten handelt es sich um persönliche Informationen über die Bewohner von Pflegeeinrichtungen, die von den Einrichtungen gemäß Bundesgesetz erfasst und vertraulich behandelt werden müssen. Gemäß 42 CFR Part 483.20 sind Anbieter von Medicare- und Medicaid-zertifizierten Pflegeeinrichtungen verpflichtet, die Bewohnerbeurteilungsdaten zu erfassen, die das MDS umfassen. Diese Daten werden als Teil der Krankenakte des Bewohners betrachtet und sind durch die Bestimmungen von CFR 483.70(i) und 483.75(i)(4) vor unzulässiger Offenlegung durch Medicare- und Medicaid-zertifizierte Einrichtungen geschützt, wobei die Freigabe von Informationen aus der Krankenakte des Bewohners nur bei Bedarf zulässig ist:

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Andernfalls dürfen die Anbieter die MDS-Daten weder auf individueller Ebene noch in aggregierter Form freigeben. Anbieter von Pflegeeinrichtungen sind gemäß CFR 483.20 außerdem verpflichtet, MDS-Daten an ein Bundesdatenarchiv zu übermitteln. Alle personenbezogenen Daten, die von der Bundesregierung verwaltet und abgerufen werden, unterliegen den Anforderungen des Privacy Act von 1974. Der Privacy Act schützt insbesondere die Vertraulichkeit personenbezogener Daten und bietet Schutz vor deren Missbrauch. Informationen zum Privacy Act finden Sie unter https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Computer-Data-and-Systems/Privacy/PrivacyActof1974.html.

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