Dokumentationsfehler im Gesundheitswesen
Auch wenn das Führen von Krankenblättern wie eine niedere und sich wiederholende Aufgabe erscheinen mag, schützt die Forderung nach höchster Qualität der Dokumentation für jeden Patienten alle Krankenschwestern und -pfleger vor Anschuldigungen wegen Fehlverhaltens und gewährleistet die beste Pflege für alle Patienten.
Tatsache ist, dass jeder bei der staatlichen Aufsichtsbehörde eine Beschwerde gegen Sie einreichen kann, aus welchem Grund auch immer – sogar Ihr eigener Arbeitgeber – und es muss nicht nur mit Ihren beruflichen Pflichten zusammenhängen. Alle Beschwerden müssen ernst genommen werden, ganz gleich, wie trivial oder unbegründet sie erscheinen mögen.
Eine Police mit geteilter Deckungssumme wird auf den Namen Ihrer beruflichen Tätigkeit oder Ihres Unternehmens ausgestellt. Die Police deckt die Berufshaftpflicht des im Versicherungsschein genannten Unternehmens und aller Angestellten des Unternehmens ab, sofern es sich um einen anrechenbaren Beruf im Rahmen unseres Programms handelt. Der Versicherungsschutz gilt auch für Locum-Tenens-Fachleute, mit denen das Unternehmen einen Vertrag über die Erbringung von Dienstleistungen geschlossen hat, die der Locum-Tenens für das Unternehmen erbringt.
Das Unternehmen und alle berechtigten Angestellten und Subunternehmer, die Sie regelmäßig beschäftigen, werden bei der Berechnung der Prämie für Ihre Praxis berücksichtigt und unterliegen denselben Deckungsgrenzen, die Sie für das Unternehmen wählen.
Was sind die Folgen einer unsachgemäßen Dokumentation?
Zu den schwerwiegenden Folgen einer mangelhaften Dokumentation gehören folgende: Falsche Behandlungsentscheidungen. Unnötige, teure diagnostische Untersuchungen. Unklare Kommunikation zwischen Beratern und überweisenden Ärzten, was zu Problemen bei Folgeuntersuchungen und Behandlungsplänen führen kann.
Was sind drei Beispiele für schlechte Dokumentationspraktiken in Patientenakten?
Missverständliche Mitteilungen eines Arztes gegenüber einem missverstandenen Diktat oder einer unleserlichen Handschrift. Missbräuchliche Verwendung der Funktionen “Kopieren und Einfügen” oder “Weiterleiten” in der elektronischen Patientenakte (EPA) Unvollständige oder fehlende Dokumentation. Falsch platzierte Dokumentation.
Korrektur von Dokumentationsfehlern in der Krankenpflege
1984 wurde eine College-Studentin namens Libby Zion in New York mit hohem Fieber und Unruhe in die Notaufnahme eines Krankenhauses in Manhattan eingeliefert. Nach Rücksprache mit ihrem Hausarzt verabreichten die Ärzte, die Zion in der Notaufnahme untersuchten, ein Beruhigungs- und Schmerzmittel. Keines der Pflegekräfte wusste, dass Zion ein Antidepressivum einnahm, das in Verbindung mit den Medikamenten, die ihr die Ärzte in der Notaufnahme verabreichten, in gefährlicher Weise kontraindiziert war, da Zion diese Information zum Zeitpunkt der Behandlung nicht preisgab. Die Medikamentenkombination erwies sich letztlich als tödlich, und Zion starb an einem Herzstillstand.1
Die Patientensicherheit ist nur einer der vielen Gründe, warum formelle Programme zur Verbesserung der klinischen Dokumentation (CDI) florieren. Das Wachstum der CDI wird auch durch die für ICD-10-CM/PCS erforderliche höhere Spezifität sowie durch den Übergang zu leistungsbezogenen Vergütungsmethoden im Vergleich zu den Gebühren für Dienstleistungen vorangetrieben. Kostenträger und externe Prüfer wie Recovery Audit Contractors (RACs) und Medicare Audit Contractors (MACs) prüfen Ansprüche und Krankenakten auf den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit und Qualitätsindikatoren.
Folgen einer mangelhaften Dokumentation in der Krankenpflege
Jede Aufzeichnung, die unklar ist und der es an Spezifität oder Vollständigkeit mangelt, ist von schlechter Qualität. Es handelt sich um eine Dokumentation, die das Gesundheitsproblem eines Patienten und die zur Lösung dieses Problems ergriffenen Maßnahmen nicht prägnant wiedergibt. Eine genaue und vollständige Dokumentation ist entscheidend für die korrekte Vergütung des Arztes und die Erzielung genauer Qualitätsergebnisse. Noch wichtiger ist jedoch, dass Sie nur mit einer präzisen Dokumentation den Patienten genaue Informationen zur Verfügung stellen können, die so wichtig sind, wenn es darum geht, fundierte Entscheidungen zu treffen. Zu den schwerwiegenden Folgen einer mangelhaften Dokumentation gehören folgende:
Unzureichende Ausbildung der Leistungserbringer führt zu vielen Dokumentationsproblemen, wie viele CDI-Experten (Clinical Documentation Improvement) betonen. Oft wissen die Leistungserbringer nicht, welche spezifischen Informationen für die medizinische Kodierung erforderlich sind. Die Ärzte notieren zwar viele Informationen, verwenden aber oft nicht die Worte, die für ein Höchstmaß an Spezifität erforderlich sind. Ein weiterer Grund für unzureichende Dokumentation ist Zeitmangel. Vielbeschäftigte Ärzte verwenden die begrenzte Zeit, die ihnen zur Verfügung steht, auf die Patientenversorgung, und sehr oft ist die Dokumentation nur ihre zweite Priorität.
Beispiele für Dokumentationsfehler
ZusammenfassungZielDas Ziel dieser Studie war es, die Dokumentationspraxis und die Faktoren zu untersuchen, die die Dokumentationspraxis von Krankenschwestern und -pflegern beeinflussen, die in einem öffentlichen Krankenhaus in der Region Tigray, Äthiopien, arbeiten.ErgebnisseIn dieser Studie gab es 317 Teilnehmer mit einer Rücklaufquote von 99,7%. Das Ergebnis dieser Studie zeigt, dass die Praxis der Pflegedokumentation unzureichend war (47,8%). Die Unzulänglichkeit der Dokumentationsbögen (AOR = 3,271, 95% CI (1,125, 23,704)), die Unzulänglichkeit der Zeit (AOR = 2,205, 95% CI (1,101, 3,413)) und der operative Standard der Pflegedokumentation (AOR = 2,015, 95% CI (1,205, 3,70)) waren signifikant mit der Praxis der Pflegedokumentation verbunden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mehr als die Hälfte der Krankenschwestern ihre Pflege nicht dokumentierte. Die beschäftigenden Einrichtungen sollten Schulungen zur Pflegedokumentation anbieten, um das Wissen zu verbessern und die Pflegedirektoren und Geschäftsführer für die Pflegedokumentation zu sensibilisieren, damit sie neben der Einstellung von mehr Pflegekräften auch Zugang zu angemessenem Dokumentationsmaterial erhalten.